[별지 제14호서식] <개정 2007.12.28>
보장구처방전
보장기관명 (기호)					의료급여종별		1종․2종
수급권자	성명				주민등록번호
	주소						전화번호
장애명			장애상태					장애등급	급
중복장애명			장애상태					장애등급	급
처방보장구명							코드
환자상태 및 진료소견 (구체적으로 기재)
년 월 일 의료급여기관 명칭(기호): 담당의사 : (서명 또는 날인) 전문의자격인정번호 제 호
※ 보장구 처방전은 등록장애인이 의료급여로 보장구를 지급받으려는 경우 진료담당의사로부터 의료급여기준에 따라 무상으로 발급됩니다.
(주) 굵은선 안은 작성하지 마세요.				210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]